Merci de compléter précisément les différents champs de ce formulaire. Il est impératif de le signer et de nous le transmettre par messagerie sécurisée ou par courrier (au 50 rue Jacques-Yves Cousteau - Bâtiment F - Technopolis - 85000 La Roche sur Yon).

Merci de vous informer ici sur le consentement au partage d'informations concernant la personne à accompagner et à la notice d'ouverture d'un parcours numérique : conformément à la LOI n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, l’information sur le consentement au partage d’informations auprès du patient est obligatoire.

L’information claire et adaptée doit donc être donnée par le professionnel de santé, au patient et éventuellement à la personne de confiance. Cette note d’information est à votre disposition pour vous aider. L’obtention du consentement du patient ou de son représentant légal est un préalable à toute prise en charge par le DAPS-85. Cet accord peut être oral ou écrit (verso du formulaire).